Date de naissance
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01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916
Situation familliale
Sélectionnez
Célibataire
Marié(e)
Concubin(e)
Divorcé(e)
Pacsé(e)
Séparé(e)
Veuf(ve)
Profession exacte
Date de permis moto
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916
Date de permis auto
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916
Avez vous fait l'objet d'une suspension ou
Merci d'indiquez le motif
Alcoolémie
Stupéfiant
Excès de vitesse
Sinistre
Autres
Indiquez la date de la suspension ou
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000
Durée de la suspension
1 Mois 2 Mois 3 Mois 4 Mois 5 Mois 6 Mois 7 Mois 8 Mois 9 Mois 10 Mois 11 Mois 12 Mois 13 Mois 14 Mois 15 Mois 16 Mois 17 Mois 18 Mois 19 Mois 20 Mois 21 Mois 22 Mois 23 Mois 24 Mois
Nombre d'années d'assurances ?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Avez vous été résilié durant les 36 derniers mois ?
Sélectionnez
Non
Non paiement
Alcoolémie
Sinistres
Retrait de
permis
Fausse déclaration
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000
Merci d'indiquer la date de résiliation
Compagnie précédente ou actuelle
Sélectionnez
ABEILLE
AGF
AXA
ALLIANZ
ASS CREDIT MUTUEL
CAMAT
CONTINENT
DIRECT ASSURANCE
EUROFIL
GAN
GENERALI
GMF
GROUPE AZUR
GROUPAMA
MAAF
MACIF
MAIF
MATMUT
MMA
NEXX
PACIFICA
RHIN & MOSELLE
ZURICH
AUTRES
Quelle est votre situation de bonus malus moto?
Sélectionnez
Vous n'avez ni bonus, ni malus
Vous avez du bonus
Vous avez du malus
Sélectionnez
1.00 soit 0% de malus
1.01 soit 1% de malus
1.02 soit 2% de malus
1.03 soit 3% de malus
1.04 soit 4% de malus
1.05 soit 5% de malus
1.06 soit 6% de malus
1.07 soit 7% de malus
1.08 soit 8% de malus
1.09 soit 9% de malus
1.10 soit 10% de malus
1.11 soit 11% de malus
1.12 soit 12% de malus
1.13 soit 13% de malus
1.14 soit 14% de malus
1.15 soit 15% de malus
1.16 soit 16% de malus
1.17 soit 17% de malus
1.18 soit 18% de malus
1.19 soit 19% de malus
1.20 soit 20% de malus
1.21 soit 21% de malus
1.22 soit 22% de malus
1.23 soit 23% de malus
1.24 soit 24% de malus
1.25 soit 25% de malus
1.26 soit 26% de malus
1.27 soit 27% de malus
1.28 soit 28% de malus
1.29 soit 29% de malus
1.30 soit 30% de malus
1.31 soit 31% de malus
1.32 soit 32% de malus
1.33 soit 33% de malus
1.34 soit 34% de malus
1.35 soit 35% de malus
1.36 soit 36% de malus
1.37 soit 37% de malus
1.38 soit 38% de malus
1.39 soit 39% de malus
1.40 soit 40% de malus
1.41 soit 41% de malus
1.42 soit 42% de malus
1.43 soit 43% de malus
1.44 soit 44% de malus
1.45 soit 45% de malus
1.46 soit 46% de malus
1.47 soit 47% de malus
1.48 soit 48% de malus
1.49 soit 49% de malus
1.50 soit 50% de malus
1.51 soit 51% de malus
1.52 soit 52% de malus
1.53 soit 53% de malus
1.54 soit 54% de malus
1.55 soit 55% de malus
1.56 soit 56% de malus
1.57 soit 57% de malus
1.58 soit 58% de malus
1.59 soit 59% de malus
1.60 soit 60% de malus
1.61 soit 61% de malus
1.62 soit 62% de malus
1.63 soit 63% de malus
1.64 soit 64% de malus
1.65 soit 65% de malus
1.66 soit 66% de malus
1.67 soit 67% de malus
1.68 soit 68% de malus
1.69 soit 69% de malus
1.70 soit 70% de malus
1.71 soit 71% de malus
1.72 soit 72% de malus
1.73 soit 73% de malus
1.74 soit 74% de malus
1.75 soit 75% de malus
1.76 soit 76% de malus
1.77 soit 77% de malus
1.78 soit 78% de malus
1.79 soit 79% de malus
1.80 soit 80% de malus
1.81 soit 81% de malus
1.82 soit 82% de malus
1.83 soit 83% de malus
1.84 soit 84% de malus
1.85 soit 85% de malus
1.86 soit 86% de malus
1.87 soit 87% de malus
1.88 soit 88% de malus
1.89 soit 89% de malus
1.90 soit 90% de malus
1.91 soit 91% de malus
1.92 soit 92% de malus
1.93 soit 93% de malus
1.94 soit 94% de malus
1.95 soit 95% de malus
1.96 soit 96% de malus
1.97 soit 97% de malus
1.98 soit 98% de malus
1.99 soit 99% de malus
2.00 soit 100% de malus
2.01 soit 101% de malus
2.02 soit 102% de malus
2.03 soit 103% de malus
2.04 soit 104% de malus
2.05 soit 105% de malus
2.06 soit 106% de malus
2.07 soit 107% de malus
2.08 soit 108% de malus
2.09 soit 109% de malus
2.10 soit 110% de malus
2.11 soit 111% de malus
2.12 soit 112% de malus
2.13 soit 113% de malus
2.14 soit 114% de malus
2.15 soit 115% de malus
2.16 soit 116% de malus
2.17 soit 117% de malus
2.18 soit 118% de malus
2.19 soit 119% de malus
2.20 soit 120% de malus
2.21 soit 121% de malus
2.22 soit 122% de malus
2.23 soit 123% de malus
2.24 soit 124% de malus
2.25 soit 125% de malus
2.26 soit 126% de malus
2.27 soit 127% de malus
2.28 soit 128% de malus
2.29 soit 129% de malus
2.30 soit 130% de malus
2.31 soit 131% de malus
2.32 soit 132% de malus
2.33 soit 133% de malus
2.34 soit 134% de malus
2.35 soit 135% de malus
2.36 soit 136% de malus
2.37 soit 137% de malus
2.38 soit 138% de malus
2.39 soit 139% de malus
2.40 soit 140% de malus
2.41 soit 141% de malus
2.42 soit 142% de malus
2.43 soit 143% de malus
2.44 soit 144% de malus
2.45 soit 145% de malus
2.46 soit 146% de malus
2.47 soit 147% de malus
2.48 soit 148% de malus
2.49 soit 149% de malus
2.50 soit 150% de malus
2.51 soit 151% de malus
2.52 soit 152% de malus
2.53 soit 153% de malus
2.54 soit 154% de malus
2.55 soit 155% de malus
2.56 soit 156% de malus
2.57 soit 157% de malus
2.58 soit 158% de malus
2.59 soit 159% de malus
2.60 soit 160% de malus
2.61 soit 161% de malus
2.62 soit 162% de malus
2.63 soit 163% de malus
2.64 soit 164% de malus
2.65 soit 165% de malus
2.66 soit 166% de malus
2.67 soit 167% de malus
2.68 soit 168% de malus
2.69 soit 169% de malus
2.70 soit 170% de malus
2.71 soit 171% de malus
2.72 soit 172% de malus
2.73 soit 173% de malus
2.74 soit 174% de malus
2.75 soit 175% de malus
2.76 soit 176% de malus
2.77 soit 177% de malus
2.78 soit 178% de malus
2.79 soit 179% de malus
2.80 soit 180% de malus
2.81 soit 181% de malus
2.82 soit 182% de malus
2.83 soit 183% de malus
2.84 soit 184% de malus
2.85 soit 185% de malus
2.86 soit 186% de malus
2.87 soit 187% de malus
2.88 soit 188% de malus
2.89 soit 189% de malus
2.90 soit 190% de malus
2.91 soit 191% de malus
2.92 soit 192% de malus
2.93 soit 193% de malus
2.94 soit 194% de malus
2.95 soit 195% de malus
2.96 soit 196% de malus
2.97 soit 197% de malus
2.98 soit 198% de malus
2.99 soit 199% de malus
3.00 soit 200% de malus
3.01 soit 201% de malus
3.02 soit 202% de malus
3.03 soit 203% de malus
3.04 soit 204% de malus
3.05 soit 205% de malus
3.06 soit 206% de malus
3.07 soit 207% de malus
3.08 soit 208% de malus
3.09 soit 209% de malus
3.10 soit 210% de malus
3.11 soit 211% de malus
3.12 soit 212% de malus
3.13 soit 213% de malus
3.14 soit 214% de malus
3.15 soit 215% de malus
3.16 soit 216% de malus
3.17 soit 217% de malus
3.18 soit 218% de malus
3.19 soit 219% de malus
3.20 soit 220% de malus
3.21 soit 221% de malus
3.22 soit 222% de malus
3.23 soit 223% de malus
3.24 soit 224% de malus
3.25 soit 225% de malus
3.26 soit 226% de malus
3.27 soit 227% de malus
3.28 soit 228% de malus
3.29 soit 229% de malus
3.30 soit 230% de malus
3.31 soit 231% de malus
3.32 soit 232% de malus
3.33 soit 233% de malus
3.34 soit 234% de malus
3.35 soit 235% de malus
3.36 soit 236% de malus
3.37 soit 237% de malus
3.38 soit 238% de malus
3.39 soit 239% de malus
3.40 soit 240% de malus
3.41 soit 241% de malus
3.42 soit 242% de malus
3.43 soit 243% de malus
3.44 soit 244% de malus
3.45 soit 245% de malus
3.46 soit 246% de malus
3.47 soit 247% de malus
3.48 soit 248% de malus
3.49 soit 249% de malus
3.50 soit 250% de malus
Merci d'indiquer votre coefficient de malus moto?
1.00soit 0% de bonus
0.99soit 1% de bonus
0.98soit 2% de bonus
0.97soit 3% de bonus
0.96soit 4% de bonus
0.95soit 5% de bonus
0.94soit 6% de bonus
0.93soit 7% de bonus
0.92soit 8% de bonus
0.91soit 9% de bonus
0.90soit 10% de bonus
0.89soit 11% de bonus
0.88soit 12% de bonus
0.87soit 13% de bonus
0.86soit 14% de bonus
0.85soit 15% de bonus
0.84soit 16% de bonus
0.83soit 17% de bonus
0.82soit 18% de bonus
0.81soit 19% de bonus
0.80soit 20% de bonus
0.79soit 21% de bonus
0.78soit 22% de bonus
0.77soit 23% de bonus
0.76soit 24% de bonus
0.75soit 25% de bonus
0.74soit 26% de bonus
0.73soit 27% de bonus
0.72soit 28% de bonus
0.71soit 29% de bonus
0.70soit 30% de bonus
0.69soit 31% de bonus
0.68soit 32% de bonus
0.67soit 33% de bonus
0.66soit 34% de bonus
0.65soit 35% de bonus
0.64soit 36% de bonus
0.63soit 37% de bonus
0.62soit 38% de bonus
0.61soit 39% de bonus
0.60soit 40% de bonus
0.59soit 41% de bonus
0.58soit 42% de bonus
0.57soit 43% de bonus
0.56soit 44% de bonus
0.55soit 45% de bonus
0.54soit 46% de bonus
0.53soit 47% de bonus
0.52soit 48% de bonus
0.51soit 49% de bonus
0.50soit 50% de bonus
Merci d'indiquer votre coefficient de bonus moto?
Quelle est votre situation de bonus auto?
Sélectionnez
Vous n'avez ni bonus, ni malus
Vous avez du bonus
Vous avez du malus
Sélectionnez
1.00 soit 0% de malus
1.01 soit 1% de malus
1.02 soit 2% de malus
1.03 soit 3% de malus
1.04 soit 4% de malus
1.05 soit 5% de malus
1.06 soit 6% de malus
1.07 soit 7% de malus
1.08 soit 8% de malus
1.09 soit 9% de malus
1.10 soit 10% de malus
1.11 soit 11% de malus
1.12 soit 12% de malus
1.13 soit 13% de malus
1.14 soit 14% de malus
1.15 soit 15% de malus
1.16 soit 16% de malus
1.17 soit 17% de malus
1.18 soit 18% de malus
1.19 soit 19% de malus
1.20 soit 20% de malus
1.21 soit 21% de malus
1.22 soit 22% de malus
1.23 soit 23% de malus
1.24 soit 24% de malus
1.25 soit 25% de malus
1.26 soit 26% de malus
1.27 soit 27% de malus
1.28 soit 28% de malus
1.29 soit 29% de malus
1.30 soit 30% de malus
1.31 soit 31% de malus
1.32 soit 32% de malus
1.33 soit 33% de malus
1.34 soit 34% de malus
1.35 soit 35% de malus
1.36 soit 36% de malus
1.37 soit 37% de malus
1.38 soit 38% de malus
1.39 soit 39% de malus
1.40 soit 40% de malus
1.41 soit 41% de malus
1.42 soit 42% de malus
1.43 soit 43% de malus
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2.70 soit 170% de malus
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3.40 soit 240% de malus
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3.46 soit 246% de malus
3.47 soit 247% de malus
3.48 soit 248% de malus
3.49 soit 249% de malus
3.50 soit 250% de malus
Merci d'indiquer votre coefficient de malus auto?
1.00soit 0% de bonus
0.99soit 1% de bonus
0.98soit 2% de bonus
0.97soit 3% de bonus
0.96soit 4% de bonus
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0.67soit 33% de bonus
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0.60soit 40% de bonus
0.59soit 41% de bonus
0.58soit 42% de bonus
0.57soit 43% de bonus
0.56soit 44% de bonus
0.55soit 45% de bonus
0.54soit 46% de bonus
0.53soit 47% de bonus
0.52soit 48% de bonus
0.51soit 49% de bonus
0.50soit 50% de bonus
Merci d'indiquer votre coefficient de bonus auto?
Avez vous eu des sinistres durant les 36 derniers mois?
Merci d'indiquer le nombre de sinistres
Matériel responsable à 100%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Matériel responsable à 50%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Corporel responsable à 100%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Corporel responsable à 50%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Non responsable
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Vol
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bris de Glace
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Incendie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
